Huisartsen Medisch Centrum Putstraat
Putstraat 32 6372 BK
Landgraaf
045-5320660 | Mail: vragen@huisartsenmcp.nl

Inschrijven

Inschrijven in de praktijk

Onze praktijk is alléén geopend voor mensen met postcode 6372 die nog geen huisarts in Landgraaf hebben.

Als u patiënt wilt worden, vul dan onderstaand formulier in.

Let op: u bent nog niet ingeschreven na het invullen van dit formulier!

Na ontvangst van het inschrijfformulier, neemt de assistente telefonisch contact met u op. Wanneer de inschrijving is afgerond ontvangt u van ons een welkomstmail.

 

Nieuwe praktijkfolder 

In onze nieuwe praktijkfolder staat alle belangrijke informatie over ons Huisartsen Medisch Centrum Putstraat. Download de folder hier. Wilt u graag een papieren versie? Deze kan afgehaald worden aan de balie.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsen Medisch Centrum Putstraat
Putstraat 32
6372 BK Landgraaf

Toestemming

Datum van tekenen: 19-05-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord