Huisartsen Medisch Centrum Putstraat
Putstraat 32 6372 BK
Landgraaf

Inschrijven

Inschrijven in de praktijk

Onze praktijk is geopend voor patiënten van Huisartsenpraktijk ’t Eikske met de volgende postcodes:

  • Landgraaf: 6371, 6372 en 6373
  • Heerlen: 6418
  • Kerkrade: 6466, 6467, 6469 en 6471

Óók zijn wij geopend voor mensen met postcode 6372 die nog geen huisarts in Landgraaf hebben.

Als u patiënt wilt worden, vul dan onderstaand formulier in of e-mail naar vragen@huisartsenmcp.nl

Let op: u bent nog niet ingeschreven na het invullen van dit formulier!

 

Inschrijven patiënten van Huisartsenpraktijk ’t Eikske:

STAP 1 Doorgeven keuze nieuwe huisarts

Brief van huisartsenpraktijk ’t Eikske invullen en inleveren of mailen naar Huisartsenpraktijk ’t Eikske. Hiermee geeft u toestemming dat zij uw medisch dossier mogen versturen naar uw nieuwe huisarts.

OF

Inschrijven bij Huisartsen MC Putstraat via het inschrijfformulier op onze website. Als u dit lastig vindt kunt u ook een inschrijfformulier ophalen in onze wachtkamer.

 

STAP 2 Inschrijven

Wanneer u het inschrijfformulier van Huisartsen Medisch Centrum Putstraat heeft ingeleverd gaan wij uw gegevens verwerken. Zodra uw inschrijving door ons is afgerond ontvangt u een welkomstmail van Huisartsen Medisch Centrum Putstraat. Vanaf dat moment bent u patiënt in onze praktijk.

Doordat er nu veel patiënten zich overschrijven kan dit enkele weken duren.

 

Update 14-11-2024:

Momenteel kan Huisartsenpraktijk ’t Eikske geen reguliere zorg leveren. Bent u al ingeschreven bij Huisartsen Medisch Centrum Putstraat of bent u voornemens zich bij Huisartsen Medisch Centrum Putstraat in te schrijven, dan kunt u voor medische vragen of herhaalrecepten met ons contact opnemen.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsen Medisch Centrum Putstraat
Putstraat 32
6372 BK Landgraaf

Toestemming

Datum van tekenen: 21-11-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord